LP tumor colli dextra

A.    Definisi

Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Karsinoma umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Namun sebagian kecil adapula yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, nervus recurrent, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati.

B.     Etiologi

yang menyebabkan karsinoma tiroid adalah sebagai berikut:

-          Usia

terdapat resiko malignasi apabila didapat nodul tiroid pada usia <>45 tahun.

-          Sex

wanita mempunyai resiko tiga kali lebih besar dari pada pria.

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga; adanya keterlibatan genetic pada karsinoma ini.

-          Ras

 ras asia dan kulit putih pada umumnya mempunyai resiko tinggi. Pernah menderita penyakit pembesaran kelenjar tiroid. Terdapat 5% struma nodosa mengalami degenrasi maligna.

Geografis tempat tinggal. Yang berasal dari daerah kaya iodium umumnya menderita karsinoma tiroid papilare sedangkan yang berasal dari daerah endemik goiter umumnya menderita karsinom tiroid folikulare.

Radiasi pada leher dan kepala. Pengaruh radiasi pada kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi tiroid 30-50% dan pada dewasa 20%.

C.     Klasifikasi

1.      Klasifikasi menurut who

A.    Tumor epitel maligna

- karsinoma folikulare

- karsinoma papilare

- campuran antara folikulare dan papilare

-  karsinoma sel squamosa

-  karsinoma medulare

B. Tumor non epitel maligna: fibrosarkoma 

D. Patofisiologi

Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma).

Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi.

D.    Manifestasi Klinis

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

- riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.

- pertumbuhan tumor cepat.

- nodul teraba keras.

- fiksasi daerah sekitar.

- paralisis pita suara.

- pembesaran kelenjar limpa regional.

- adanya metastasis jauh.

Kecurigaan sedang adalah:

- usia <> 60 tahun.

- riwayat radiasi leher.

- jenis kelamin pria dengan nodul soliter.

- tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.

- diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.

Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.

Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.

E. Diagnosa medik

1. Pemeriksaan fisik

A. Inspeksi

·         adanya benjolan di leher depan atau lateral

·         bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

B. Palpasi

·         benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.

·         pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

·         bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.

·          perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran kgb regional secara lengkap.

·         dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

E.     Pemeriksaan penunjang

A.    Laboratorium

1.       pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.

2.      untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan vma.

B.     Radiology

1.      foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.

2.      dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.

3.      esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.

4.      pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. Ct scan atau mri untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.

C.     Ultrasonografi

Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran kgb. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan fnab.

D.    Scanning tiroid

Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu:

-          memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.

-          memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter.

-          memperlihatkan retrosternal struma

-          mencari occul neoplasma pada tiroid.

-          mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid.

-          mengindentifikasi ektopik tiroid.

-          mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi.

-          needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus).

F.      Pemeriksaan potong beku; dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive.

G.    Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe; pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.

Penatalaksanaan

1. Pembedahan

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut supek benigna atau maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa dilakukan adalah tiroidektomi total.

Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan prefarat sediaan beku dilakukan dengan potongan- potongan kebeberapa arah. Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan.

2. Radiasi

Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dilakukan:

A) radiasi interna dengan i131. Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap i131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan jalan operasi atau ablasio dengan pemberian i131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa i131 bisa merusak jaringan tumor.

B) radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor- tumor inoperable atau anaplastik yang tidak berafinitas dengan i131. Sebaiknya dengan sinar elektron15- 20 mw dengan dosis 400 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.

3. Khemoterapi

Pada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk.

4. Follow- up

Enam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik terhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan i131, kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar tshs <>

Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Dan pada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.

i. Komplikasi

Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:

1. Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.

2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.

3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.